Рег. №
Дата:
№

План за лечение

Пациент:
ЕГН/ЛНЧ:
Телефон:
Лекар: УИН

Предвидено лечение

Зъб Повърхн. Код Процедура Финансиране НЗОК/фонд, € Пациент, €
Общо

Прогнозно време за лечение: мин.

Информирано съгласие

Долуподписаният/ата декларирам, че лекуващият лекар ми разясни по разбираем начин: състоянието на зъбите и устната ми кухина; предложеното лечение, неговите етапи и очакваните резултати; възможните алтернативи, включително отказ от лечение, и последиците от тях; възможните рискове и усложнения; прогнозната продължителност и стойността на лечението, както и частта, която се заплаща от мен.

Запознат/а съм, че в хода на лечението планът може да бъде променен при установяване на нови обстоятелства, за което ще бъда информиран/а предварително. Имах възможност да задам въпроси и получих изчерпателни отговори.

Съгласен/на съм с предложения план за лечение и стойността му.

Пациент / законен представител
Лекар
Дата